درخواست افزایش حق بیمه صندوق اجاره ای

موضوع بیمه: جبران خسارت های مالی وارده به مورد بیمه ناشی از آتش سوزی، انفجار، سرقت و بلایای طبیعی و بر اساس قرارداد اجاره، تحت پوشش قرار می گیرد.

مشخصات متقاضی (بیمه گذار)

بیمه گذار:

حقیقی

حقوقی

کد رایانه بیمه نامه:

کد ملی:

کد رایانه بیمه نامه:

شناسه ملی:

با توجه به محتویات صندوق و پوشش های ارائه شده در شرایط عمومی بیمه نامه، یکی از گزینه های مندرج در جدول ذیل را انتخاب فرمایید.

تعهد بیمه نامه:

تعهد درخواستی (الحاقیه):

مبلغ پرداخت حق بیمه

اینجانب در مقام بیمه گذار:

متعهد می گردم

برگه پیشنهاد فوق را بنا بر اصل حسن نیت، کاملا منطبق بر واقعیت و با صداقت کامل، تکمیل نموده ام.

تصویر امنیتی:

شماره تلفن