چرا بیمه درمان گروهی؟

این نوع بیمه، میان گروه ها و انجمن ها و شرکت ها رواج دارد؛ به نحوی که تشکل های کارگری، شرکت‌های تجاری و ادارات و مؤسسات دولتی و خصوصی از متداول ترین طرف های عقد بیمه درمان گروهی اند. مزایای گسترده بیمه گروهی به خصوص پرداخت حق بیمه نازل تر، سبب گرایش و تمایل روز افزون به انعقاد این نوع بیمه شده است.

با توجه‌ به‌ اینکه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌ها بوده‌ و هست‌، به ناچار برای معالجه‌ بیماری و بهبودی، متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشکی، دارو، عمل‌ها‌ی جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور کمک‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی، بیمه‌های درمانی طراحی و به متقاضیان ارائه می‌گردند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده:

از آنجایی که تمام افراد نمی‌توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند، بیمه ما اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی برای خانواده‌ ها نموده است. در بیمه تکمیلی خانواده، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی بیمه‌گذار را براساس شرایط بیمه‌نامه تکمیلی درمان خانواده و فرانشیز توافق شده پرداخت نماید. دراین حالت کلیه اعضا خانواده با تکمیل فرم پرسشنامه سلامت و یا در برخی موارد با انجام ازمایشات پزشکی تحت پوشش بیمه درمان خانواده قرار می گیرند .

بیمه نامه درمان خانواده شرکت بیمه "ما" همزمان با خرید بیمه نامه عمر وسرمایه گذاری تحت عنوان سپاس پلاس از طریق تمامی شعب و نمایندگی های سراسر کشور عرضه می گردد.

گروه بیمه شدگان :

کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان می توانند تحت پوشش قرار گیرند مشروط به اینکه حداقل 50 درصد کارکنان بیمه گذار بصورت همزمان تحت پوشش قرار گیرند.

مواردی‌ که‌ تحت‌ پوشش‌ بیمه‌ درمانی‌ قرار می‌گیرد:

تعهدات‌ بیمه‌گر عبارت‌ است‌ از جبران‌ کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌ شدگان‌ که ‌بر اساس‌ شرایط قرارداد و مطابق تعهدات جدول ذیل و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ است‌.

افراد واجد شرایط دریافت پوشش بیمه درمان:

• کلیه کارکنان رسمی، قراردادی و پیمانی که به طور تمام وقت در استخدام بیمه گذار می‌باشند همراه تمامی افراد تحت تکفل آنها
• فرزندان پسر تا سن 22 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت تا سن25 سال تمام. در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی تحصیلی تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجویان پزشکی و دکترا تا سن 26 سال تمام.
• فرزندان دختر تا زمان ازدواج و یا اشتغال به تحصیل
• نوزادان از بدو تولد

سایر شرایط:

• در صورت فوت بیمه شده اصلی در مدت قرارداد، خانواده وی مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد تحت پوشش می‌باشند.
• در صورتی که سقف سنی بیمه شدگان در مدت قرارداد به حد نصاب برسد، مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد ، تحت پوشش می‌باشند.

استثنائات:

در بیمه درمان تکمیلی مواردی هست که جبران هزینه‌های درمان و معالجه آنها در تعهد بیمه‌گر نبوده و به عبارت دیگر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج می‌باشد، این موارد تحت عنوان استثنائات به شرح زیر است:

• اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.
• عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
• سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
• ترک اعتیاد.
• عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان­گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
• خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، عملیات خرابکارانه و بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.
•  فعل و انفعالات هسته‌ای.
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
• هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
• هزینه ­های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
• لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.
• جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
• هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
• رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
• کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعرفه درمانی آنها را اعلام نکرده است.