چرا بیمه درمان گروهی؟ 

 

 

 

 

 

این نوع بیمه، میان گروه ها و انجمن ها و شرکت ها رواج دارد؛ به نحوی که تشکل های کارگری، شرکت‌های تجاری و ادارات و مؤسسات دولتی و خصوصی از متداول ترین طرف های عقد بیمه درمان گروهی اند. مزایای گسترده بیمه گروهی به خصوص پرداخت حق بیمه نازل تر، سبب گرایش و تمایل روز افزون به انعقاد این نوع بیمه شده است.

با توجه‌ به‌ اینکه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌ها بوده‌ و هست‌، به ناچار برای معالجه‌ بیماری و بهبودی، متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشکی، دارو، عمل‌ها‌ی جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور کمک‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی، بیمه‌های درمانی طراحی و به متقاضیان ارائه می‌گردند.

 

بیمه درمان تکمیلی خانواده:

از آنجایی که تمام افراد نمی‌توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند، بیمه ما اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی برای خانواده‌ ها نموده است. در بیمه تکمیلی خانواده، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی بیمه‌گذار را براساس شرایط بیمه‌نامه تکمیلی درمان خانواده و فرانشیز توافق شده پرداخت نماید. دراین حالت کلیه اعضا خانواده با تکمیل فرم پرسشنامه سلامت و یا در برخی موارد با انجام ازمایشات پزشکی تحت پوشش بیمه درمان خانواده قرار می گیرند .

بیمه نامه درمان خانواده شرکت بیمه "ما" همزمان با خرید بیمه نامه عمر وسرمایه گذاری تحت عنوان سپاس پلاس از طریق تمامی شعب و نمایندگی های سراسر کشور عرضه می گردد.

 

گروه بیمه شدگان :

کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان می توانند تحت پوشش قرار گیرند مشروط به اینکه حداقل 50 درصد کارکنان بیمه گذار بصورت همزمان تحت پوشش قرار گیرند.

 

مواردی‌ که‌ تحت‌ پوشش‌ بیمه‌ درمانی‌ قرار می‌گیرد:

تعهدات‌ بیمه‌گر عبارت‌ است‌ از جبران‌ کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌ شدگان‌ که ‌بر اساس‌ شرایط قرارداد و مطابق تعهدات جدول ذیل و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ است‌.

 

   ردیف  عنوان پوشش شرح تعهدات
1 جراحی های عمومی و بستری جبران هزینه‌های بستری، ‌جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
2 جراحی های تخصصی جبران هزینه برای شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.( با احتساب بند 1)
3 زایمان جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
4 ناباروری و نازائی جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط  IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF
5 رفع عیوب انکساری چشم جبران هزینه‌ جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد. سقف تعهد برای هر دو چشم.
پاراکلینیکی گروه 1 پاراکلینیکی 1: جبران هزینه‌ انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته­ای (شامل اسکن هسته­ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری.
پاراکلینیکی گروه 2 پاراکلینیکی 2: جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی یا نوار قلب، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری).
پاراکلینیکی گروه 3 پاراکلینیکی 3: جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
آزمایش جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی ( به استثناء چکاپ ) شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست­های آلرژیک.
 10 فیزیوتراپی فیزیو تراپی:جبران هزینه فیزیوتراپی (PT  )، گفتار درمانی (ST )، کار درمانی ( OT ).
11  ویزیت و دارو ویزیت/دارو: هزینـه های ویـــزیت (طبق تعرفه بخش خصوصی)، دارو (شامل هزینه های مازاد بر سهم بیمه گر پایه به اضافه حق فنی داروخانه می باشد) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
12  روان پریشی روان پریشی: جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی .
13  عینک و لنز طبی جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست.
14  سمعک سمعک: جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک برای هر دو گوشالزامیست.
15  دندانپزشکی دندانپزشکی: هزینه های دندانپزشکی شامل کشیدن، ترمیم، درمان، ریشه، جرم گیری و بروساژ، روکش و جراحی لثه (به استثناء اعمال زیبایی)
16  ناهنجاری جنین  ناهنجاری جنین: جبران هزینه تست های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین
 17 اروتز  اروتز: هزینه تهیه اوروتز بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر
18  آمبولانس

درون شهری : هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

برون شهری:هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

 

 

 

افراد واجد شرایط دریافت پوشش بیمه درمان:

  • کلیه کارکنان رسمی، قراردادی و پیمانی که به طور تمام وقت در استخدام بیمه گذار می‌باشند همراه تمامی افراد تحت تکفل آنها
  • فرزندان پسر تا سن 22 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت تا سن25 سال تمام. در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی تحصیلی تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجویان پزشکی و دکترا تا سن 26 سال تمام.
  • فرزندان دختر تا زمان ازدواج و یا اشتغال به تحصیل
  • نوزادان از بدو تولد

 

سایر شرایط:

  • در صورت فوت بیمه شده اصلی در مدت قرارداد، خانواده وی مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد تحت پوشش می‌باشند.
  • در صورتی که سقف سنی بیمه شدگان در مدت قرارداد به حد نصاب برسد، مشروط به پرداخت حق بیمه تا پایان قرارداد ، تحت پوشش می‌باشند.

 

استثنائات:

در بیمه درمان تکمیلی مواردی هست که جبران هزینه‌های درمان و معالجه آنها در تعهد بیمه‌گر نبوده و به عبارت دیگر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج می‌باشد، این موارد تحت عنوان استثنائات به شرح زیر است:

  • اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در مدت بیمه باشد.
  • عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  • سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  • ترک اعتیاد.
  • عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان­گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
  • خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
  • حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
  • جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، عملیات خرابکارانه و بنا به تأیید مراجع ذی‌صلاح.
  •  فعل و انفعالات هسته‌ای.
  • هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  • هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  • هزینه ­های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
  • لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.
  • جراحی فک مگر آنکه به ‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
  • رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
  • کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعرفه درمانی آنها را اعلام نکرده است.