طرح بیمه درمان خانواده بیمه ما و خندوانه

مشتری گرامی:                                                       

شرکت بیمه "ما" افتخار دارد در جهت ارتقاء پوشش های درمان تکمیلی و ارائه خدمات شایسته تر در راستای حفظ مشتریان ارزشمند خود و در جهت برطرف نمودن نیاز مشتریان طرح تجمیعی درمان خانواده، حوادث و آتش سوزی را با شرایط  منحصر به فرد که تاکنون در هیچ یک از شرکت های بیمه ارائه نگردیده به شرح زیر ارائه نماید.

تعهد و پوشش های درمان تکمیلی خانواده به صورت زیر ارائه می گردد و سقف تعهدات در هر طبقه از دسته بندی بر اساس طرح های انتخابی و خریداری شده از طرف بیمه شونده متفاوت است.

لازم به توضیح است صدور بیمه نامه درمان خانواده منوط به صدور همزمان بیمه نامه حوادث و آتش سوزی برای سرپرست خانواده می باشد که در بیمه نامه آتش سوزی الزامی برای صدور بیمه نامه مسکونی وجود ندارد و بیمه  نامه مذکور می تواند برای واحد های تجاری و غیرتجاری نیز تعریف و صادر گردد. پوشش های بیمه نامه آتش سوزی شامل آتش سوزی، صاعقه، انفجار، سیل و زلزله می باشد.

همچنین به بیمه گذاران گرامی تخفیف در رشته بدنه اتومبیل به میزان 60 % با اقساط 10 ماهه (به همراه چک تضمین به مبلغ کل حق بیمه ) ارائه می گردد.  

• پوشش عمر و سرمایه گذاری برای نوزادانی که مادر ایشان از معرفی نامه زایمان استفاده نموده الزامی است.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان تکمیلی خانواده به شرح ذیل می باشد :

• ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻓﺮم ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد درﻣﺎن خانواده  (ﻓﻘﻂ ﺑﯿﻤﻪ ﺷﺪه اﺻﻠﯽ)
• تکمیل فرم پرسشنامه پزشکی (تمامی اعضا خانواده تحت تکفل شامل همسر و فرزندان )
• ﺷﻤﺎره ﺷﺒﺎ ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺬار اﺻﻠﯽ جهت پرداخت خسارت
• درصورتی که مشکلات پزشکی در فرم پرسشنامه قید گردیده باشد توسط کارشناس بیمه بررسی گردیده و در صورت نیاز صدور می تواند با اضافه نرخ مناسب صورت گیرد و یا بیمه گر شرایط را نپذیرد و لذا تکمیل فرم پیشنهاد تعهدی را برای بیمه گر ایجاد نمی نماید.

نکات مهم :

1. در صورت واریز وجه و صدور بیمه نامه، بیمه نامه قابل فسخ و ابطال نخواهد بود و حق بیمه آن عودت نمی گردد.

تبصره : درصورت فوت بیمه گذار، درصورت اعلام حداکثر ظرف مدت 30 روز از تاریخ فوت (با ارائه گواهی فوت ) بیمه نامه مذکور در صورت عدم پرداخت خسارت از تاریخ فوت فسخ می گردد.

2. حق بیمه بیمه نامه می بایست به حساب بانکی شماره  566556630  بیمه "ما" نزد بانک ملت شعبه ونک تک واریز گردد .

3. نرخ حق بیمه سنوات بعد تابع شرایط شرکت بیمه "ما"  و آیین نامه های بیمه مرکزی ج.ا.ا خواهد بود.

4.  بعد از صدور بیمه نامه و نهایی شدن خرید تحت هیچ شرایطی امکان تغییر طرح وجود نخواهد داشت.

میزان تعهدونرخ پوشش های اصلی واضافی طرح های درمان خانواده به شرح زیر تعیین می گردد:

لازم به توضیح است در صورت خرید حضوری بیمه نامه امکان ارائه پوشش های حوادث به سایر اعضای خانواده نیز وجود دارد همچنین امکان تغییر سرمایه تحت پوشش بیمه آتش سوزی نیز وجود خواهد داشت.

• نحوه و میزان پرداخت حق بیمه :
• خرید نقدی از طریق اپلیکیشن امکان پذیر است وحق بیمه آن به شرح جدول ذیل می باشد :

خرید با پرداخت نقدی یکجا :

• خرید اقساطی صرفا از طریق مراجعه حضوری به شعب شرکت بیمه ما ونمایندگان منتخب امکان پذیر است :

خرید بصورت پرداخت ماهیانه وارائه یک فقره چک ضمانت  به مبلغ کل اقساط باقیمانده:

 ارائه پوشش بیمه درمان خانواده منوط  به رعایت شرایط زیر می باشد :

ماده 1-سقف سنی حداقل یکماه تمام و حداکثر 60 سال تمام می باشد.

ماده 2 - دوره انتظار در بیمه نامه به شرح ذیل می باشد:

1-2-  دوره انتظار برای زایمان اعم از طبیعی و سزارین 9 ماه تمام

2-2-  دوره انتظار برای کلیه  بیماری ها درسقف بستری وتخصصی ولیزیک ونازایی  3 ماه تمام

* تعهدات پاراکلینیکی مشمول دوره انتظار نمی باشند .

* فرانشیز درکلیه موارد و درصورت عدم استفاده از سهم بیمه گراول نظیر تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و.... حداقل 30 درصد هزینه ارزیابی شده می باشد که درصورت استفاده از سهم بیمه گران پایه (نظیر تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و...) فرانشیز مذکورحذف می گردد .

* درصورت عدم خسارت درسال اول بیمه ای درزمان تمدید بیمه نامه 15 درصد تخفیف درحق بیمه سال بعد  منظورخواهد شد.

* حق بیمه می بایست به صورت یکجا پرداخت گردد درصورت انتخاب روش پرداخت ماهیانه ارائه چک به مبلغ کل اقساط باقیمانده خانواده  توسط بیمه شده اصلی ضروری است ، لازم به توضیح است درصورت بروز خسارت مبلغ باقیمانده حق بیمه از کل خسارت کسر ومابقی آن پرداخت می گردد .

* امکان انصراف از بیمه نامه تحت هیچ شرایطی وجود ندارد .

* درفروش اقساطی درصورت عدم واریز اقساط بیمه نامه درموعد مقرر ، بیمه گر تعهدی درخصوص جبران خسارت نخواهدداشت .

• مدارک لازم برای بررسی پرونده های خسارت  پاراکلینیکی :

• کپی جواب و یا گزارش مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیک و اصل ویاکپی دستور پزشک معالج مربوطه
• اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) که مهر مرکز درمانی روی آن درج شده باشد  و قید تاریخ (مهر المثنی غیرقابل بررسی می باشد)
• اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان برگشت داده نمی شود  لذا  از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری نمایید.

• مدارک لازم برای هزینه ویزیت: اصل قبض رسید مبلغ پرداختی توسط بیمار که تاریخ و مهر پزشک معالج روی آن درج شده باشد.
• مدارک لازم برای پرداخت هزینه دارو: اصل نسخه دارو که توسط داروخانه و پزشک معالج مهر شده باشد وارائه نسخه پرفراژ داروخانه
• مدارک لازم برای پرداخت هزینه های دندانپزشکی: اصل فاکتور  که مهر دندانپزشک معالج را داشته باشد.  ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا درصورت لزوم حین انجام کاردرخصوص درمان ریشه ، روکش وترمیم ضروری می‌باشد.

• مدارک مورد نیاز برای بررسی هزینه های بستری :

• مدارک لازم برای بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی: اصل صورتحساب بیمارستان وشرح عمل یا شرح بستری  به همراه صورتحساب ریز خدمات انجام شده از جمله دارو ها ، ویزیت ، اقلام مصرفی ، گواهی اتاق عمل وبیهوشی و...که مهر بیمارستان داشته باشد.
• مراجعه به سازمان تامین اجتماعی ویا سایر بیمه گران پایه ،  ارائه گواهی مبلغ دریافتی صورتحساب از سایت تامین اجتماعی و یاکپی برابر اصل چک دریافتی وکلیه صفحات پرونده بیمار از سوی سازمان مذکور
• مدارک لازم برای بستری در بیمارستان‌های دولتی: اصل صورتحساب بیمارستان که مهر بیمارستان را داشته باشد، اصل ریز کلیه مابه التفاوت ها که مهر بیمارستان داشته باشد.

• چگونگي استفاده بيمه­ شدگان از مراكز درماني مجاز:

بيمه­ شدگان در انتخاب پزشك و بيمارستان در سراسر كشور آزاد هستند و می­توانندبا دریافت معرفی نامه ( درمراکز طرف قرارداد ) ویا بصورت ازاد به مراکز درمانی مراجعه نمایند.

تبصره 1: مدارك لازم براي دريافت معرفينامه بستری به شرح ذیل می­باشد:

1-گواهي پزشك معالج مبني بر نياز به بستري و نوع بيماري يا عمل جراحي یا ذکر نام مرکز درمانی و تاریخ بستری و نوع عمل جراحی

2-كپي شناسنامه و دفترچه بيمه شده اصلي و بيمه شده بيمار

تبصره1 : مهلت تحويل اسناد و مدارك پزشكي به بيمه­گر جهت دريافت خسارت حداكثر3 ماه از تاريخ انجام هزينه ها و صرفاً در طول مدت اعتبار بیمه نامه مي­باشد. در صورت انقضاء بیمه­نامه اين مهلت حداکثر1 ماه از زمان انقضای بیمه­نامه خواهدبود. بديهي است پس از گذشت مدت تعيين­شده بيمه­گر هيچگونه تعهدي در قبال پرداخت خسارت نخواهد داشت.

مدت زمان و نحوه رسیدگی به خسارت های درمانی :

• بیمه گر متعد می نماید که پس از دریافت اسناد و مدارک مندرج در بیمه نامه حداکثر ظرف مدت 15 روزکاری نسبت به رسیدگی و تسویه هزینه های درمانی در تعهد خویش برای بیمه شدگان طبق مفاد بیمه نامه اقدام نماید. 

تبصره 1: بيمه ­گر صوتحساب­ هاي هزينه درماني بيمه شدگاني را كه با معرفي نامه بيمه­ گر در بيمارستان بستري مي­شوند، طبق قرارداد منعقده با آن بيمارستان ها مورد رسيدگي و تسويه قرار مي­دهد. در صورتيكه بيمه ­شده بدون اخذ معرفينامه از بيمه­ گر و مستقيماً به مراكز درماني مراجعه نمايد، هزينه هاي درماني وي همتراز با درجه ­بندي بيمارستان­ هاي طرف قرارداد بيمه ­گر و رعايت تعرفه ­هاي مصوب هيئت دولت و آئين نامه­ هاي بيمه مركزي و مقررات مربوطه محاسبه و پرداخت مي­گردد.

تبصره 2: جمع هزينه­ هاي درماني مورد تعهد بيمه­ گر با احتساب سهم بيمه­ گر اوليه و سهم ساير شركت­ ها و سازمان ­هاي بيمه ­اي نبايد از صد در صد هزينه ­هاي انجام شده توسط بيمه ­شده تجاوز نمايد. به عبارت ديگر هزينه­ هاي مورد قبول بيمه ­گر مازاد بر سهم دريافت شده از سازمان­ ها و شركت ­هاي مذكور در اين تبصره طبق مفاد قرارداد مي­باشد.

تبصره3: بيمه­ گر مي­تواند صورتحساب­ هاي بيمارستاني و اسناد و مدارك درماني ارائه شده از طرف بيمه ­گذار و يا بيمه­ شده را به تشخيص خود بررسي نموده و در مورد چگونگي درمان و معالجه آنان تحقيق نمايد. در هر صورت هر یک از هزینه ­های صورت­ گرفته که در خصوص پیشگیری از بیماری­ ها بوده (نظیر واکسن، چکاپ، ... ) و یا جهت کنترل چاقی و لاغری و موارد مشابه (انواع آزمایش، اسکن و ...) صورت خواهد گرفت به تشخیص پزشک معتمد بیمه­ گر از شمول تعهدات این بیمه ­نامه خارج می­باشد.

تبصره 4 : هزينه­ هاي بيمارستاني در تعهد بيمه ­گر كه توسط بيمه شدگان در خارج از كشور انجام مي­شود حداکثر معادل تعرفه های مورد عمل بیمارستان های درجه یک طرف قرارداد با بیمه گر و معادل هم ارز ریالی صورتحساب بیمه شده در زمان بستری(تاریخ صورتحساب) طبق مفاد قرارداد پس از دریافت سهم بیمه گر پایه توسط بیمه شده قابل پرداخت می باشد مشروط به آنکه بیمه شده قبل از عزیمت به خارج از کشور موضوع معالجه خود را به اطلاع بیمه گر برساند و مدارک پزشکی وی به تأیید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران  در کشور مربوطه و ترجمه رسمی آن به تأیید وزارت امور خارجه رسیده باشد

• استثنائات بیمه نامه به شرح ذیل می باشد :

 با توجه به تکمیل پرسشنامه پزشکی موارد ذیل در درمان خانواده جزء استثنائات منظور گشته و از ارائه پوشش به افرادی که مبتلا به بیماری های ذیل باشند خودداری می گردد: 

تبصره1 : کلیه اعمال زیبایی مربوط به چاقی ولاغری مانند اسلیووبای پس معده باهر شاخص توده بدنی اعلام شده و...و همچنین تعویض مفصل زانو وجراحی انحراف بینی(مگر درصورتی که به علت حادثه درطول مدت پوشش بیمه ای  ایجاد شده باشد ) ار استثنائات بیمه نامه مذکور بوده و سایر استثنائات به شرح ذیل می باشد  :         

1- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.

۲-عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

۳- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.

۴- ترك اعتياد.

۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روان­گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.

۶- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.

۷- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.

۸- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذي‌صلاح.

۹- فعل و انفعالات هسته‌اي.

۱۰- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.

۱۲- هزینه ­های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.

۱۳- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۴- جراحي فك مگر آنكه به ‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵- هزينه‌هاي مربوط ‌به معلوليت ذهني و از كارافتادگي كلي.

۱۶-رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.

سایر شرایط ومقررات مطابق ایین نامه های بیمه مرکزی ج.ا.ا می باشد.

** برای کسب اطلاعات بیشتر و ثبت نام، کد دستوری  #1414*780*  شماره گیری فرمایید. 

• فرم پیشنهاد بیمه درمان تکمیلی خانواده طرح تجمیعی